Психогенное головокружение (PPPD): когда шатает, а обследования чистые

Психогенное головокружение чаще всего соответствует современному диагнозу «персистирующее постурально-перцептивное головокружение» (PPPD — persistent postural-perceptual dizziness). Это хроническое функциональное расстройство равновесия, при котором человек на протяжении трёх и более месяцев ощущает неустойчивость, шаткость, «ватные ноги», ощущение, что «земля плывёт», и при этом обследования у невролога и ЛОР-врача не находят острой органической причины. PPPD признан Всемирной организацией здравоохранения и включён в МКБ-11 как самостоятельная нозология; диагностические критерии разработаны Обществом Барани (Bárány Society) и активно используются в современной российской и зарубежной практике. По обзорным данным, PPPD отвечает за 12–15% всех визитов к врачу по поводу головокружения.

Я, врач-психиатр Киселёва Любовь Николаевна, работаю с такими пациентами с 1978 года — 48 лет клинической практики, 18 лет руководства Зеленогорским психоневрологическим диспансером, частный приём с 2023 года. PPPD — типичный «маршрут с пересадкой»: невролог и ЛОР проводят полноценное обследование и убеждаются, что острой вестибулярной патологии нет, дальше пациент приходит к психиатру или психотерапевту, потому что в основе расстройства лежит изменение работы баланса под влиянием тревоги, страха падения и повышенной сенсорной настороженности. PPPD не означает «всё в голове» — это реальное расстройство со своим механизмом, и оно неплохо отвечает на лечение, если идти с двух сторон одновременно.

Как ощущается психогенное головокружение

Это не приступы вращения мира, как при болезни Меньера или доброкачественном позиционном пароксизмальном головокружении. Картина PPPD ближе к стойкой «нестабильности» и «зыбкости».

• Шаткость при ходьбе и стоянии, ощущение, что пол «уплывает» или слегка качается.
• «Ватные ноги», «земля под ногами не такая твёрдая», «как будто я на лодке».
• Туман в голове, лёгкая отрешённость, ощущение «я не совсем здесь».
• Симптом усиливается в вертикальном положении и при ходьбе, ослабевает в положении лёжа.
• Хуже становится в визуально нагруженных средах: торговый центр, длинный коридор, эскалатор, мост, толпа, движущийся транспорт; при работе за монитором с прокруткой.
• Хуже при тревоге, после стресса, в духоте, при недосыпе, на голодный желудок.
• Лучше при сосредоточении на интересной задаче, в спокойной обстановке, на улице с фиксированным горизонтом.
• Часто рядом тревога, ощущение комка в горле, поверхностное дыхание, скачки пульса.

PPPD начинается, как правило, после провоцирующего эпизода: после реального вестибулярного приступа (вестибулярный нейронит, доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение, мигрень с головокружением, лёгкая черепно-мозговая травма), после панической атаки или после длительного периода тревоги и недосыпа. Острый эпизод уходит, а ощущение шаткости остаётся, и со временем закрепляется.

Почему оно возникает: механизм

В норме мозг постоянно сопоставляет три сенсорных потока — зрение, проприоцепцию (сигналы от мышц и суставов) и вестибулярный аппарат — и быстро строит ощущение равновесия. При PPPD этот процесс «переключается» в режим повышенной настороженности.

• Возникает гиперопора на зрение: мозг начинает «брать баланс глазами», а не вестибулярным аппаратом. Поэтому визуально подвижные среды (полки магазина, прокрутка ленты) выматывают.
• Включается режим избыточного контроля движения: человек вместо автоматической ходьбы начинает «следить, как идёт» — это парадоксально усиливает шаткость.
• Подключается тревога ожидания: «а вдруг закружится в метро?» — и в метро действительно становится хуже, потому что внимание прикованно к симптому.
• Развивается избегание: транспорт, поездки, важные встречи начинают планироваться вокруг страха головокружения.
• Тревожный фон поддерживает поверхностное грудное дыхание, мышечное напряжение в шее и затылке — это, в свою очередь, само по себе усиливает ощущение «плывёт».

PPPD не возникает «из воздуха». Часто в анамнезе — длительная тревога, повышенный фоновый стресс, перенесённая паническая атака, выгорание, нарушения сна. У части пациентов идёт параллельно с мигренью и тогда требует совместного ведения с неврологом.

Чем PPPD отличается от опасных причин

Здесь правило простое и жёсткое: PPPD — диагноз исключения. Сначала исключаем органику, потом говорим о функциональном расстройстве.

К неврологу/ЛОРу планово, если:

• эпизоды истинного вращения предметов перед глазами, особенно при перемене положения головы;
• одностороннее снижение слуха, шум в ухе, ощущение заложенности;
• стойкое нарушение координации, шатание в стороны, падения;
• появилось двоение, нарушение речи, асимметрия лица, слабость в руке или ноге;
• головокружение сочетается с сильной головной болью, не похожей на обычную;
• эпизод после травмы головы;
• беременность и стойкое головокружение с отёками, нарушением зрения, скачком давления.

Срочная помощь нужна (звонок 112 или вызов скорой), если есть сочетание головокружения с:

• остро возникшей слабостью в конечностях, асимметрией лица, нарушением речи;
• внезапной потерей или сужением поля зрения;
• внезапной интенсивной головной болью «как удар»;
• спутанностью сознания, потерей сознания, повторной рвотой;
• стойким очень сильным вращением мира, которое не проходит часами и сопровождается неукротимой рвотой.

После полноценного обследования (осмотр невролога, ЛОР, при показаниях МРТ, проба Дикса-Холлпайка, видеонистагмография и т. п.) и при отсутствии острой органики уже корректно говорить о функциональной природе головокружения и работать с PPPD.

Когда подключают психиатра или психотерапевта

К психиатру или психотерапевту имеет смысл идти, когда:

• шаткость держится больше двух-трёх месяцев и стала фоном;
• эпизоды связаны с конкретными местами (метро, ТЦ, мост, эскалатор) — формируется избегание;
• параллельно есть тревожное расстройство, паническое расстройство, депрессия или выраженная бессонница;
• появилась тревога ожидания: страх «вдруг закружится» начинает планировать ваш день;
• началось ограничение жизни — отказ от поездок, выступлений, работы, обычных прогулок;
• неврологическая терапия частично помогает, но симптом возвращается на фоне стресса.

В этих ситуациях работа уже не «вместо невролога», а вместе с ним.

Что помогает: подход с двух сторон

PPPD неплохо отвечает на лечение, когда сочетаются три составляющие — психотерапия, вестибулярная реабилитация и при показаниях медикаментозная поддержка. Это общая логика международной клинической практики и российских клинических рекомендаций по тревожно-фобическим расстройствам у взрослых (2024).

Психотерапия — основной немедикаментозный метод.

• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ): работа с катастрофизацией («я сейчас упаду», «у меня инсульт»), с гипербдительностью к телесным сигналам, с избеганием, с тревогой ожидания.
• Постепенные экспозиции к ситуациям, где «обычно кружится»: транспорт, толпа, длинный коридор, эскалатор — по мере переносимости, без скачков.
• Элементы диалектико-поведенческой терапии (ДПТ): навыки переносимости неприятных телесных ощущений без срыва в избегание.
• При сочетании с паническим расстройством — отдельная работа с паническими приступами, см. «Панические атаки: причины и помощь».

Вестибулярная реабилитация — у невролога или специалиста по вестибулярной реабилитации.

• Программа упражнений для тренировки баланса: фиксация взгляда, повороты головы, ходьба с поворотами, упражнения на нестабильной поверхности.
• Постепенная работа с визуально-вестибулярными конфликтами.
• Это не «гимнастика для шеи» в общем смысле, а целевая реабилитация — выполняется по подобранной программе.

Медикаментозная поддержка по показаниям.

• При выраженной тревоге, длительной симптоматике, сопутствующей депрессии врач может обсудить лечение из группы антидепрессантов СИОЗС или СИОЗСН. Это плановая, длительная терапия, не вызывающая зависимости.
• Бензодиазепиновые транквилизаторы при PPPD не назначают курсами — длительный приём может только закреплять симптом, мешая мозгу «перенастраивать» баланс. Применяются ограниченно, осторожно, особенно у пожилых.
• Конкретные препараты и схемы — это решение лечащего врача очно, с учётом всей картины. Здесь название и дозы не приводятся намеренно — они индивидуальны.

Что разумно делать в повседневной жизни.

• Стабильный режим сна, 7–8 часов, без длительных недосыпаний.
• Регулярное питание, без длинных голодных пауз, достаточно воды.
• Умеренная регулярная физическая активность по переносимости — ходьба, плавание; силовая нагрузка по самочувствию.
• Меньше «слежения» за каждым шагом: больше задач, которые отвлекают внимание от тела.
• Не избегать «страшных» мест полностью — это закрепляет симптом. Идти небольшими шагами с поддержкой специалиста.
• Ограничить избыток кофеина, алкоголя и никотина.
• Воздержаться от длительной прокрутки ленты на телефоне и долгого монотонного экрана.
• Спокойное диафрагмальное дыхание в моменты усиления тревоги — короткие практики несколько раз в день.

Если в основе тревожный или депрессивный фон, отдельно полезны разборы «Тревожные расстройства: полное руководство» и «Депрессия: полное руководство». При сочетании с тревогой о здоровье и навязчивых обследованиях — «Ипохондрия и поиск болезней». Если в выписке стоял «ВСД», но картина похожа на PPPD, см. «ВСД — не диагноз: что на самом деле скрывается». Общая логика связи эмоций и тела — в материале «Психосоматика: что говорит медицина».

Записаться на консультацию можно через форму на сайте или по телефону +7 (908) 022-66-99. Приём очный в Зеленогорске и онлайн для пациентов из других городов и регионов. При PPPD онлайн-формат удобен особенно тем, что не нужно ехать в незнакомое место и сталкиваться с шаткостью в транспорте на первом этапе работы.

Частые вопросы

Это правда не опасно?

Само PPPD не опасно для жизни и не приводит к инсультам или падениям с травмой при отсутствии других причин. Но это диагноз исключения. Опасные причины головокружения существуют, и поэтому первым шагом всегда остаётся осмотр невролога и ЛОР-врача. После того как острая патология исключена и установлен PPPD, дальнейшая работа — это вопрос качества жизни и времени восстановления, а не риска для здоровья.

Можно ли упасть в обморок при психогенном головокружении?

При самом PPPD это маловероятно. Ощущение «вот-вот упаду» возникает из-за тревоги и страха потерять контроль, а не из-за реального снижения артериального давления или нарушения мозгового кровотока. Если же эпизоды действительно сопровождаются предобморочным состоянием с потемнением в глазах, бледностью, потливостью и нарушением сознания, это другая ситуация, и нужна оценка терапевта и невролога.

Почему в торговом центре, метро и на эскалаторе становится хуже?

Потому что в таких средах много визуальной нагрузки — движущиеся полки, толпа, мельтешение света, прокрутка табло, ленты. При PPPD мозг чрезмерно полагается на зрение и плохо «фильтрует» лишние сигналы. На эскалаторе и в метро добавляется сенсорный конфликт: вестибулярный аппарат сообщает одно, зрение — другое. Это типичный триггер, и постепенные экспозиции к таким местам с поддержкой специалиста помогают восстановиться.

Помогают ли «сосудистые препараты» и ноотропы при PPPD?

У сосудистых препаратов, ноотропов и витаминных капельниц нет доказанной эффективности при персистирующем постурально-перцептивном головокружении. Они могут восприниматься как ритуал безопасности и поддерживать тревогу ожидания. Работают другие методы: психотерапия (КПТ, экспозиции), вестибулярная реабилитация и при показаниях антидепрессанты группы СИОЗС/СИОЗСН.

Сколько занимает восстановление?

Восстановление индивидуально. По моему клиническому опыту, при сочетании психотерапии, вестибулярной реабилитации и при необходимости медикаментозной поддержки заметное улучшение чаще наступает в течение 3–6 месяцев регулярной работы. У части пациентов восстановление занимает дольше, особенно если симптом держится больше года или есть сопутствующая мигрень, депрессия, выраженная тревога. Гарантировать сроки в индивидуальном случае нельзя, и здесь честнее так и сказать.