Шкала тревоги Гамильтона (HARS): структура, баллы и место в клинической практике

Шкала тревоги Гамильтона (Hamilton Anxiety Rating Scale, HARS) — это клинический опросник, который заполняет врач во время приёма, чтобы оценить тяжесть тревоги по 14 симптомам. Шкала разработана британским психиатром Максом Гамильтоном в 1959 году и до сих пор используется в клинической практике и исследованиях. В России HARS включена в клинические рекомендации Минздрава по генерализованному тревожному расстройству (2021, Приложение Г1).

HARS — не тест для самостоятельного прохождения дома. Шкала рассчитана на оценку специалистом, в отличие от самооценочных опросников GAD-7 или HADS. Балл по HARS не ставит диагноз — он показывает врачу, насколько выражены симптомы тревоги, и помогает отслеживать изменения на лечении.

Голос врача

На приёме я применяю шкалу Гамильтона в трёх ситуациях.

Первая — оценка тяжести в начале лечения. Когда уже понятно, что речь о тревожном расстройстве, общий балл HARS даёт количественную точку отсчёта. Без неё легко недооценить выраженность симптомов или переоценить отдельный яркий признак.

Вторая — контроль динамики на терапии. Через 4–6 недель после старта антидепрессанта или психотерапии я повторяю оценку. Снижение общего балла на 50 % считается клинически значимым ответом на лечение, на 25–50 % — частичным. Если изменений нет — это сигнал пересмотреть схему.

Третья — дифференциация психической и соматической тревоги. В шкале 14 пунктов: семь касаются психических переживаний, семь — телесных проявлений. Если перевес в сторону соматики, это влияет на выбор препарата.

За 48 лет практики я убедилась: одна только цифра ничего не решает. Важен клинический контекст — как давно симптомы, что им предшествовало, какие сопутствующие состояния присутствуют.

Из чего состоит шкала: 14 пунктов

Каждый пункт оценивается от 0 (отсутствует) до 4 (очень тяжёлый). Сумма даёт общий балл от 0 до 56.

Психическая тревога:

1. Тревожное настроение — беспокойство, предчувствие плохого, раздражительность.
2. Напряжение — внутреннее напряжение, неспособность расслабиться, дрожь, слёзы.
3. Страхи — конкретные опасения: одиночества, толпы, темноты, потери близких.
4. Бессонница — трудности с засыпанием, прерывистый сон, кошмары.
5. Интеллектуальные нарушения — трудности концентрации, забывчивость.
6. Депрессивное настроение — потеря интереса, утренняя тоска, перепады настроения.
7. Поведение во время интервью — то, что врач видит сам: суетливость, дрожь, частые вздохи.

Соматическая тревога:

1. Мышечные симптомы — боли, скованность, подёргивания, нетвёрдый голос.
2. Сенсорные симптомы — звон в ушах, пелена перед глазами, приливы жара или холода.
3. Сердечно-сосудистые — учащённое сердцебиение, боли в груди, пульсация.
4. Дыхательные — давление в груди, ощущение нехватки воздуха.
5. Желудочно-кишечные — сухость во рту, боли, вздутие, тошнота.
6. Мочеполовые — учащённое мочеиспускание, нарушения цикла, снижение либидо.
7. Вегетативные — потливость, бледность, головные боли, дрожь.

Когда после HARS стоит задуматься об обращении

Шкалу заполняет врач на приёме, поэтому сам факт обращения — это уже первый шаг. Поводы прийти на консультацию:

• Тревога держится не менее шести месяцев и нарушает работу, сон или общение.
• Появляются телесные симптомы — сердцебиение, потливость, нехватка воздуха — без кардиологических или дыхательных причин.
• Тревога нарастает после стресса, но не возвращается к исходному уровню.
• Человек начинает избегать ситуаций, которые раньше давались нормально.
• Появилась подавленность, потеря интереса, нарушения сна.

Срочно нужна помощь, если есть мысли о самоповреждении или суициде, резкое усиление употребления алкоголя или полная неспособность справляться с повседневными делами. В этих случаях не надо ждать плановой записи — 112 или скорая.

Интерпретация баллов

Клинические рекомендации Минздрава РФ (2021):

Интерпретация делается в контексте: один и тот же балл у молодого человека с острой стрессовой реакцией и у пожилого пациента с хронической болезнью означают разные вещи. Шкала помогает измерить, а не заменяет клиническое мышление.

Чем HARS отличается от GAD-7 и HADS

Это инструменты для разных задач:

• GAD-7 — самооценочный опросник, 7 вопросов, заполняется пациентом за 2 минуты. Используется как скрининг генерализованного тревожного расстройства в первичном звене. Балл выше 10 — повод направить к психиатру.
• HADS — Госпитальная шкала тревоги и депрессии, тоже самооценочная. Оценивает обе шкалы параллельно, создавалась для непсихиатрических стационаров.
• HARS — заполняет врач, применяется уже после того, как диагноз тревожного расстройства предполагается или поставлен, чтобы количественно описать тяжесть и отслеживать динамику.

Простое правило: GAD-7 заполняете вы, чтобы понять, стоит ли обратиться к врачу. HARS заполняет врач, чтобы понять, насколько вам плохо и помогает ли лечение.

Как проходит оценка

Заполнение занимает 10–15 минут на приёме. Врач задаёт открытые вопросы — «как вы спите эту неделю?», «что с дыханием в моменты тревоги?» — и оценивает каждый пункт на основе ответов и собственных наблюдений. Пункт «поведение во время интервью» оценивается без вопросов: врач смотрит, дрожат ли руки, частые ли вздохи, насколько суетлив человек.

Шкала отражает состояние за последнюю неделю, а не текущий момент. Это упрощает повторные оценки и сравнение динамики.

Как я работаю с результатом

Очный приём веду в Зеленогорске. Для жителей других регионов — онлайн-консультации в видеоформате. На первом приёме я обычно прохожу с пациентом HARS и одну из самооценочных шкал — GAD-7 или HADS — это занимает 15–20 минут и сразу даёт количественное основание для разговора о плане лечения. На повторных приёмах через 4–6 недель — повторная оценка, чтобы видеть, работает ли терапия.

Если хотите пройти скрининговый тест самостоятельно перед визитом, на сайте доступны: GAD-7, HADS, STAI Спилбергера–Ханина. Это полезно как ориентир, но финальная интерпретация — на приёме.

Записаться можно через форму на сайте или по телефону +7 (908) 022-66-99.

Частые вопросы

Можно ли пройти шкалу Гамильтона самостоятельно по интернет-версии?

Самостоятельное прохождение даст ориентировочное значение, но не клинический результат. HARS рассчитана на интервью с врачом, который оценивает не только ответы, но и наблюдает за поведением. Для самооценки точнее использовать GAD-7 или HADS — они для этого и созданы.

Что значит балл 20 по HARS?

По российской интерпретации (Минздрав РФ, 2021) — это средняя выраженность тревожного расстройства. Но сам балл диагноз не ставит: нужны длительность симптомов (для ГТР — не менее 6 месяцев), исключение соматических причин и клинический контекст.

Почему в шкале так много телесных симптомов?

Тревога — это не только мысли, но и реакция вегетативной нервной системы: учащённое сердцебиение, потливость, мышечное напряжение, проблемы с дыханием и пищеварением. Часть пациентов с тревогой приходит не к психиатру, а к кардиологу или гастроэнтерологу именно из-за этих симптомов. HARS помогает увидеть обе стороны вместе.

Что лучше: HARS или GAD-7?

Это инструменты для разных задач. GAD-7 — для скрининга и самонаблюдения. HARS — для оценки тяжести и динамики уже на приёме у психиатра. На практике они дополняют друг друга: пациент перед визитом заполняет GAD-7, врач на приёме — HARS.

Сколько раз нужно проходить HARS за курс лечения?

Стандартная схема — на старте, через 4–6 недель после начала терапии, затем каждые 1–3 месяца. При смене препарата или дозы — повторно через месяц. Цель — отслеживать снижение балла, а не добиваться нуля любой ценой.

Я живу не в Зеленогорске. Как пройти HARS у врача?

На онлайн-консультации шкала проходится так же, как на очном приёме: врач задаёт вопросы по защищённой видеосвязи и оценивает пункты. Записаться через страницу записи, часовые пояса согласуем заранее.