Мигрень и головная боль напряжения: психологические причины и что помогает

Мигрень и головная боль напряжения — это две разные первичные головные боли, и обе тесно связаны с тревогой, депрессией, нарушениями сна и хроническим стрессом. По действующим клиническим рекомендациям Минздрава РФ 2024 года «Мигрень у взрослых» и «Головная боль напряжения (ГБН) у взрослых» это не диагнозы исключения и не «психосоматика вообще» — у них есть чёткие диагностические критерии, и ставит их невролог. При этом психологические факторы у обеих форм участвуют в запуске приступа, в учащении эпизодов и в переходе боли в хроническую форму. Поэтому работа невролога и психиатра/психотерапевта при частых головных болях часто идёт параллельно: один работает с приступом и его профилактикой, другой — с тревогой, депрессией, сном и стрессовым фоном.

Я, врач-психиатр Киселёва Любовь Николаевна, работаю с такими пациентами с 1978 года — 48 лет клинической практики, 18 лет руководства Зеленогорским психоневрологическим диспансером, частный приём с 2023 года. Когда человек приходит ко мне с жалобой «постоянно болит голова, неврологу показывалась», в большинстве случаев в фоне есть тревожное расстройство, депрессивный эпизод или длительное перенапряжение со срывами сна. Это не значит, что «всё в голове». Это значит, что у боли есть не только биологический, но и психический контур, и работать с ним продуктивно.

Как отличить мигрень от головной боли напряжения

Это первое, что важно понять пациенту: лечение и профилактика у них разные.

Головная боль напряжения (ГБН).

• Боль обычно двусторонняя, давящая, сжимающая, ощущается как «обруч» или «каска».
• Интенсивность лёгкая или умеренная.
• Не усиливается при обычной физической нагрузке (можно идти, работать, поднимать сумки).
• Чаще нет тошноты и рвоты; светобоязнь и звукобоязнь бывают, но обычно слабо выражены.
• Длительность — от 30 минут до нескольких суток.
• Часто появляется к концу рабочего дня, после долгой статичной позы, на фоне стресса.

Мигрень.

• Боль обычно односторонняя, пульсирующая, средней или сильной интенсивности.
• Усиливается при обычной физической нагрузке: человек хочет лечь и не двигаться.
• Сопровождается тошнотой, иногда рвотой, выраженной светобоязнью и звукобоязнью.
• Длится от 4 до 72 часов в типичном приступе.
• У части пациентов есть аура — кратковременные зрительные, чувствительные или речевые нарушения за 5–60 минут до головной боли.
• Может провоцироваться сменой режима сна, голодом, изменением гормонального фона, погодой, эмоциональным напряжением и «фазой расслабления» после стресса.

У одного и того же человека могут сочетаться мигрень и ГБН — это нормальная клиническая ситуация. Точный диагноз ставит невролог по критериям Международной классификации головных болей и клиническим рекомендациям РФ 2024 года.

Почему психика участвует в боли

При обеих формах головной боли есть общая основа: повышенная чувствительность болевых систем мозга. Хронический стресс, тревога, депрессия, плохой сон, чрезмерные нагрузки делают её ещё выше.

Что конкретно происходит при тревоге и стрессе:

• держится тонус мышц шеи, надплечий, жевательных мышц — формируется болевой импульс в перикраниальных тканях, который характерен для ГБН;
• сужается амплитуда дыхания, оно становится грудным и поверхностным, усиливается мышечное напряжение;
• меняется режим: позднее засыпание, поверхностный сон, ранние пробуждения — а нарушения сна сами по себе провоцируют и мигрень, и ГБН;
• появляются «срывы» режима — пропуски еды, кофеиновые скачки, эпизодический алкоголь — это типичные триггеры мигрени;
• усиливается ожидание боли: человек тревожится перед каждой ситуацией, в которой раньше болело, и боль действительно возникает чаще.

Депрессия делает похожее, но через свой механизм: снижается переносимость боли, нарушается сон, падает активность, появляются мышечная скованность и усталость. Сочетание частой головной боли и сниженного настроения — частая клиническая пара, и оба компонента нужно лечить, не разделяя их.

Перфекционизм, длительное подавление гнева, привычка «всё держать», страх отказать — это не «причины мигрени», но это устойчивые психологические факторы, которые увеличивают мышечное напряжение и тревожный фон, а через них — частоту головных болей.

Когда обязателен невролог и какие обследования нужны

Головная боль — это симптом, а не диагноз. Поэтому до разговора о психосоматике важно убедиться, что речь о первичной головной боли, а не о вторичной (после травмы, на фоне болезни, при опухоли, сосудистой катастрофе и т. д.).

Обязательно к неврологу планово, если:

• голова болит регулярно (несколько раз в неделю или ежедневно);
• характер боли изменился — стала сильнее, чаще, по-другому;
• приступы плохо снимаются обычными обезболивающими или препараты приходится принимать всё чаще;
• появилась боль впервые после 50 лет;
• боль сопровождается стойкой тошнотой, головокружением, ухудшением зрения, потерей веса;
• была травма головы или шеи в недавнем прошлом.

Срочная помощь (звонок 112 или вызов скорой) нужна, если:

• внезапная очень сильная «громовая» боль, развивающаяся за секунды;
• головная боль с асимметрией лица, слабостью в руке или ноге, нарушением речи, дезориентацией;
• головная боль на фоне высокой температуры с ригидностью затылочных мышц и сыпью;
• головная боль после травмы головы с потерей сознания, повторной рвотой, спутанностью;
• беременность и резкая головная боль с отёками, нарушением зрения.

После осмотра невролог определяет, нужны ли дополнительные исследования (МРТ или КТ, осмотр окулиста, лабораторные тесты). У большинства людей с частыми, но «обычными» приступами при отсутствии красных флагов нейровизуализация не требуется — это указано и в клинических рекомендациях.

Когда подключают психиатра или психотерапевта

К психиатрической или психотерапевтической помощи я обычно прихожу, когда:

• эпизодов больше 8–10 в месяц или они стали хроническими;
• человек принимает обезболивающие чаще двух раз в неделю — есть риск медикаментозной (абузусной) головной боли;
• тревожный или депрессивный фон стал устойчивым;
• сон испортился: трудно засыпать, поверхностный сон, ранние пробуждения;
• появилось избегание ситуаций «как бы не заболело» — человек начинает отказываться от планов, выступлений, поездок;
• профилактическое неврологическое лечение работает частично, а психологический контур остаётся незакрытым.

В этих случаях параллельно с неврологом мы разбираем сон, тревогу, перфекционизм, навыки регуляции стресса, иногда — депрессию.

Что помогает: подход по клиническим рекомендациям РФ 2024 года

Лечение строится из двух больших блоков: купирование приступа и профилактика. Конкретные препараты, дозы и схемы — это всегда решение лечащего врача очно. В тексте называю только группы.

Купирование приступа.

• При ГБН — простые анальгетики или нестероидные противовоспалительные препараты, по назначению врача и не чаще двух раз в неделю.
• При мигрени — анальгетики и НПВП на начале приступа, при выраженной мигрени — препараты группы триптанов; противорвотные при тошноте. Назначение и контроль безопасности — на стороне невролога.
• Чрезмерное самолечение «горстями» обезболивающих опасно: возникает медикаментозно-индуцированная головная боль, которую потом приходится отдельно лечить.

Профилактика частых приступов.

• При мигрени препаратами первого выбора по КР РФ 2024 года называются бета-адреноблокаторы, топирамат и моноклональные антитела к кальцитонин-ген-родственному пептиду (антагонисты КГРП); как препараты второго выбора — амитриптилин и венлафаксин.
• При головной боли напряжения препаратом первого выбора профилактической терапии назван амитриптилин с альтернативами в виде кломипрамина, венлафаксина, миртазапина.
• Многие из этих препаратов «пересекаются» с лечением тревоги и депрессии: один и тот же антидепрессант может одновременно помогать и при сниженном настроении, и при частых головных болях. Решение о назначении принимает врач исходя из всей клинической картины.

Немедикаментозное лечение, доказательная база которого отражена в КР РФ 2024.

• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — основной психотерапевтический метод при частых ГБН и мигренях с тревогой и депрессией. Учит работать с тревожным ожиданием боли, перфекционизмом, катастрофическими мыслями вокруг приступа.
• Элементы диалектико-поведенческой терапии (ДПТ) — для людей с трудностями в регуляции эмоций и тех, у кого есть привычка «терпеть до срыва».
• Прогрессивная мышечная релаксация и тренировки дыхания.
• Биологическая обратная связь (БОС-терапия) — при доступности.
• Стабилизация сна: фиксированное время отхода ко сну и подъёма, спокойная процедура засыпания, ограничение позднего экрана. Если бессонница устойчивая, см. «Бессонница: причины и лечение».
• Регулярная аэробная нагрузка по переносимости (быстрая ходьба, плавание, велосипед).
• Дневник головной боли: что было перед приступом, сон, питание, стресс, лекарства, длительность, чем сняли — это та информация, по которой невролог реально подбирает профилактику.

Что можно сделать самому

Эти меры не заменяют лечение, но создают почву, без которой профилактика работает хуже.

• Регулярный сон 7–8 часов, в одно и то же время, в том числе на выходных. «Высыпание» в субботу — частый триггер мигрени выходного дня.
• Регулярное питание без долгих голодных пауз, достаточный объём воды в течение дня.
• Кофе по обычной для вас норме, без срывов в обе стороны: и резкая отмена, и удвоение дозы могут провоцировать приступ.
• Ограничение алкоголя, в особенности красного вина, крепких напитков, коктейлей с большим количеством сахара.
• Перерывы каждые 60–90 минут при долгой работе за компьютером: вытянуть шею, опустить плечи, сделать несколько спокойных вдохов животом.
• Ровная поза и поднятый монитор; жевательные мышцы — без сжимания зубов в течение дня.
• Уровень шума и света: вечером уменьшать яркость, ограничивать новостные потоки.
• Дыхательная пауза или короткая релаксация в моменты подъёма тревоги — это не «глупость», это часть профилактики ГБН.

Если за этим стоит выгорание или хроническая перегрузка, отдельно стоит почитать «Эмоциональное выгорание: признаки и профилактика». При повторяющемся подавленном гневе и трудности с границами — «Как управлять гневом». Общую логику связи эмоций и тела разобрала в статье «Психосоматика: что говорит медицина».

Если ощущения в голове сочетаются со стойкой тревогой, обратите внимание на «Тревожные расстройства: полное руководство»; при сниженном настроении — на «Депрессия: полное руководство».

Записаться на приём можно через форму на сайте или по телефону +7 (908) 022-66-99. Приём очный в Зеленогорске и онлайн для пациентов из других городов и регионов. Если ещё не были у невролога, обычно первая остановка — у него; ко мне разумно приходить параллельно или после, когда уже понятно, что за головной болью стоит тревожно-депрессивный или стрессовый фон.

Частые вопросы

Может ли голова болеть «только от нервов»?

Да, это типичная картина при головной боли напряжения и часто — при мигрени без ауры. Стресс, тревога, нарушения сна, длительное напряжение шеи и жевательных мышц провоцируют приступы и делают их чаще. При этом головная боль остаётся «настоящей»: человек не «выдумывает». Но если речь о первичной головной боли, то и работать с ней важно одновременно с двух сторон — у невролога (приступ, профилактика) и у психиатра или психотерапевта (тревога, депрессия, сон, стрессовый фон).

Почему голова чаще болит на выходных и в отпуске?

Это классическая «мигрень выходного дня». В будни организм мобилизован, уровень кортизола и адреналина высокий. Когда нагрузка падает, сосудистая и нейрогенная реактивность резко меняется, добавляются изменения режима сна и питания — и запускается приступ. Профилактика — не позволять сну «съезжать» больше чем на 1–2 часа на выходных, не отказываться резко от утреннего кофе, не оставлять длинные голодные паузы.

Помогают ли антидепрессанты при головной боли?

При показаниях — да, и это отражено в клинических рекомендациях РФ 2024 года. При головной боли напряжения препаратом первого выбора профилактической терапии назван амитриптилин, при недостаточном эффекте обсуждаются кломипрамин, венлафаксин, миртазапин. При мигрени амитриптилин и венлафаксин включены в препараты второго выбора. Это решение врача, а не повод назначать их себе. Назначение учитывает сопутствующую тревогу, депрессию, сон, переносимость, другие препараты, возраст.

Можно ли пить обезболивающие каждый день, если голова часто болит?

Нет, это путь к медикаментозной (абузусной) головной боли. По клиническим рекомендациям приём обезболивающих и комбинированных анальгетиков чаще двух раз в неделю считается фактором риска перехода эпизодической головной боли в хроническую. Если приходится принимать так часто, это сигнал записаться к неврологу для подбора профилактической терапии и параллельно обсудить тревогу и сон с психиатром или психотерапевтом.

Что записывать в дневник головной боли?

Дату и время начала, длительность, характер боли (давящая или пульсирующая), интенсивность по шкале от 1 до 10, сторону, сопутствующие симптомы (тошнота, светобоязнь, аура), сон накануне, что ели и пили, уровень стресса, физическую нагрузку, менструальный цикл у женщин, какие препараты принимали и помогли ли они. Удобнее всего вести его в любом простом приложении или таблице. С этой информацией невролог гораздо точнее подбирает профилактику.