ДПТ при пограничном расстройстве личности: четыре модуля навыков и как они работают

Диалектическая поведенческая терапия (ДПТ; международное обозначение — DBT, Dialectical Behavior Therapy) — структурированный психотерапевтический подход, разработанный американским психологом Маршей Линехан в 1993 году. ДПТ создавалась для людей с пограничным расстройством личности (ПРЛ) и хронической суицидальностью — то есть для самой тяжёлой категории, с которой к этому моменту классическая когнитивно-поведенческая терапия справлялась плохо. За 30 с лишним лет метод стал одним из наиболее доказательных инструментов для ПРЛ и рекомендован международными клиническими руководствами как первый выбор; в российских клинических рекомендациях по расстройствам личности у взрослых психотерапия также называется основным направлением лечения.

Я, врач-психиатр Киселёва Любовь Николаевна, веду приём в Зеленогорске и дистанционно для жителей других регионов России. С 1978 года в профессии, 48 лет. ДПТ я не провожу как сертифицированный ДПТ-терапевт (это отдельная длительная подготовка), но на приёме регулярно объясняю пациентам с ПРЛ, как метод устроен и куда смотреть в поисках обученного специалиста. В этой статье разбираю четыре модуля навыков, разбираю несколько конкретных приёмов (STOP, TIP) и отдельно поясняю, почему ДПТ — это не самопомощь по конспектам, а работа в структурированной программе с терапевтом.

Подробнее о самом расстройстве — в материале «Пограничное расстройство личности (ПРЛ): симптомы и помощь». О том, как выбрать метод психотерапии в целом, — «Как выбрать метод психотерапии».

На что направлена ДПТ

Линехан исходила из биосоциальной модели: у человека с ПРЛ есть биологически обусловленная высокая эмоциональная чувствительность, и эта чувствительность когда-то встретилась со средой, которая обесценивала переживания («не выдумывай», «ты преувеличиваешь», «не плачь — никто не умер»). На стыке этих двух факторов формируется устойчивый паттерн эмоциональной дисрегуляции: эмоции вспыхивают сильно и быстро, удерживаются долго, плохо успокаиваются изнутри, провоцируют импульсивные действия, разрушающие жизнь.

ДПТ работает с этим паттерном по нескольким направлениям одновременно. Метод обучает навыкам, которых у человека буквально не хватает: как замечать своё состояние, как замедляться перед импульсивным действием, как переживать сильные эмоции, не разрушая себя и отношения. Слово «диалектическая» в названии подчёркивает базовое напряжение, на котором стоит вся работа: «вас полностью принимают — и вместе с этим вы должны меняться». Не «либо-либо», а одновременно.

Полноценная ДПТ-программа обычно включает четыре компонента:

• индивидуальная психотерапия (раз в неделю);
• групповой тренинг навыков (раз в неделю; обычно 6 месяцев на цикл, иногда два цикла);
• телефонный коучинг — короткие звонки терапевту в кризисных ситуациях между сессиями;
• консультативная группа для самих терапевтов.

В реальной практике в РФ структура нередко упрощается — особенно вне крупных городов. Иногда используется только индивидуальная работа с элементами ДПТ. Это рабочий вариант, но он отличается от классической программы; уточняйте у терапевта, что именно входит в ваш курс.

Четыре модуля навыков

Сердце ДПТ — это структурированный тренинг навыков, разделённый на четыре модуля. Я кратко описываю каждый — без претензии заменить учебник, но чтобы было понятно, чему именно учат на занятиях.

1. Осознанность (Mindfulness)

Базовый, сквозной модуль. Цель — учиться замечать, что происходит сейчас: какие эмоции, какие телесные ощущения, какие мысли, какие действия совершаются. У человека с ПРЛ эмоции часто захватывают полностью, и в момент сильной волны замечать «что со мной» становится невозможно. Навык осознанности — это умение возвращаться к настоящему моменту, не оценивая его, и оставаться в нём чуть дольше, чем привычно.

Линехан описывает три «состояния ума»: разумный ум (логика), эмоциональный ум (чувства, иногда захлёстывающие) и мудрый ум — точка, где логика и чувства уравновешены. Базовые упражнения модуля учат замечать, в каком состоянии вы сейчас, и идти к мудрому уму.

2. Дистресс-толерантность (переносимость стресса)

Этот модуль про то, как не сделать ситуацию хуже в момент сильного эмоционального кризиса. Когда волна уже накатила, регулировать её через логику не получится — нужно не утонуть. ДПТ предлагает несколько групп навыков:

• кризисное выживание: что делать в острый момент, чтобы не нанести вред себе или отношениям;
• радикальное принятие: способ переживать ситуации, которые нельзя изменить, без вторичного страдания «как это вообще возможно»;
• навыки «улучшения момента» — короткие телесные и сенсорные приёмы для снижения интенсивности.

Один из самых известных навыков этого модуля — TIP. Это аббревиатура: Temperature (температура), Intense exercise (интенсивная нагрузка), Paced breathing (размеренное дыхание), Paired muscle relaxation (последовательное мышечное расслабление). Идея TIP — быстро снизить физиологическое возбуждение, чтобы появилась возможность думать. Например, опустить лицо на 20–30 секунд в холодную воду или приложить пакет со льдом к скулам — это запускает рефлекс ныряния и снижает частоту сердечных сокращений. Этот навык применяется в моменты, когда хочется ударить себя, ударить близкого, причинить себе вред, употребить психоактивное вещество, — то есть когда импульс уже почти превратился в действие.

3. Эмоциональная регуляция

Этот модуль работает не с острыми кризисами, а с тем, чтобы эмоции в принципе встречались реже и были тише. Здесь обучают:

• называть эмоции: распознать «я злюсь», «я боюсь», «мне стыдно» — это уже первый шаг к управлению;
• проверять факты: соответствует ли эмоция тому, что реально происходит, или она опережает реальность;
• противоположному действию: если эмоция тянет в одну сторону и это вредит — действовать в противоположную (страх тянет уйти — остаться; стыд тянет спрятаться — рассказать);
• ABC PLEASE — навыки, которые поддерживают эмоциональный фон в спокойном состоянии: накопление позитивного опыта, забота о теле (сон, еда, движение, отказ от психоактивных веществ).

Один из самых важных навыков — STOP. Аббревиатура: Stop (остановиться), Take a step back (отступить на шаг), Observe (наблюдать, что внутри и снаружи), Proceed mindfully (действовать осознанно). Это антиимпульсивный навык: «прежде чем что-то сделать в состоянии аффекта — поставь между импульсом и действием паузу». Применяется, когда хочется отправить гневное сообщение, разорвать отношения, уволиться с работы, выпить, причинить себе вред. STOP не заменяет проработку причин — он покупает время, чтобы не разрушить жизнь в момент эмоциональной вспышки.

4. Межличностная эффективность

Этот модуль про отношения: как просить о том, что вам нужно, как говорить «нет», как сохранять отношения и при этом сохранять себя. Здесь обучают трём группам навыков:

• DEAR MAN — алгоритм просьбы или отказа (опишите ситуацию, выразите чувства, попросите конкретно, обоснуйте, оставайтесь осознанным, проявите уверенность, будьте готовы к компромиссу);
• GIVE — навыки, ориентированные на сохранение отношений (мягкий тон, искренний интерес, валидация переживаний собеседника, лёгкость манеры);
• FAST — навыки, ориентированные на сохранение самоуважения (быть честным, не извиняться без необходимости, придерживаться своих ценностей, не уступать «лишь бы было тихо»).

При ПРЛ отношения часто строятся по полярной схеме: «мне всё равно — или вы для меня всё»; «он святой — или он чудовище». Навыки межличностной эффективности учат держать середину, видеть людей в полутонах и оставаться в отношениях, не растворяясь и не разрывая.

Когда стоит обратиться к врачу

Запишитесь на консультацию к врачу-психиатру или психотерапевту, если:

• у вас уже стоит диагноз пограничного расстройства личности и вы рассматриваете вариант ДПТ как метод лечения;
• диагноза нет, но описание характерных признаков ПРЛ вы узнаёте у себя: нестабильные эмоции, страх отвержения, эпизоды самоповреждения, импульсивные решения, чувство пустоты, нестабильный образ себя;
• вы уже занимаетесь с психотерапевтом, и хочется обсудить, насколько подход соответствует вашим задачам;
• близкий человек страдает от ПРЛ, и вам важно понимать, какая помощь существует;
• вы сами учитесь как специалист и хотите разобраться, что такое ДПТ.

Срочная помощь нужна, если:

• появились мысли о самоубийстве, конкретный план причинить себе вред;
• участились или усилились самоповреждения;
• состояние резко ухудшилось на фоне алкоголя, наркотиков или новых препаратов;
• появилась спутанность, голоса, бредовые идеи, выраженное возбуждение;
• вы чувствуете, что не контролируете импульсы и боитесь за себя.

В таких ситуациях нужно 112, скорая помощь или ближайшее медицинское учреждение. Если рядом близкий в таком состоянии — не оставляйте его одного до приезда помощи. Если у вас уже есть ДПТ-терапевт и предусмотрен телефонный коучинг, в кризисных ситуациях положено звонить ему — это часть метода, а не «беспокойство по пустякам».

Почему ДПТ — это не самопомощь по конспектам

Несколько важных моментов, которые я обязательно проговариваю на приёме.

ДПТ — это структурированная программа. В оригинальной форме это год работы с индивидуальным терапевтом, плюс еженедельная группа навыков. Отдельные приёмы из ДПТ-учебников можно прочитать и попробовать самостоятельно — и это иногда помогает в моменте. Но рабочее изменение паттернов происходит на протяжении месяцев и лет, в связке с обученным терапевтом, с обратной связью, с разбором конкретных кризисных ситуаций.

Метод требует обученного специалиста. Сертификация ДПТ-терапевта — это многолетняя подготовка, которая в РФ доступна не во всех регионах. Если вы ищете ДПТ для себя или близкого — спрашивайте у специалиста о его обучении: какие программы он проходил, есть ли супервизия, работает ли он в команде. Это нормальные и важные вопросы.

Один навык не равно «выученный навык». Прочитать про STOP или TIP можно за пять минут. Чтобы навык реально включался в момент аффекта, его нужно отрабатывать в спокойном состоянии многократно, в группе и индивидуально, на бытовых ситуациях, чтобы потом нервная система могла достать его в кризис. Без этого «знание» останется знанием.

ДПТ — не «избавление от эмоций». Метод не учит «не чувствовать»; он учит чувствовать, не разрушая себя и других. Эмоциональная чувствительность — часть устройства человека с ПРЛ, и она во многом ресурс. Задача — не отрезать её, а перестать пугаться и обращаться с ней эффективно.

Параллельно может потребоваться медикаментозная поддержка. При выраженных колебаниях, частых самоповреждениях, тяжёлых тревожных и депрессивных эпизодах врач может предложить препараты. Лечение ПРЛ как такового лекарствами не достигается, но сопутствующие состояния и кризисные периоды нередко требуют их применения. Решение всегда индивидуальное.

Очный приём веду в Зеленогорске. Для жителей других регионов России — дистанционные консультации в защищённом видеоформате. Записаться можно через форму на сайте или по телефону +7 (908) 022-66-99.

Частые вопросы

Можно ли освоить ДПТ самостоятельно, по книжке?

Базовые понятия и отдельные навыки — да, это полезно и нередко даёт облегчение в моменте. Но рабочее изменение паттернов эмоциональной дисрегуляции при ПРЛ происходит в полноценной программе с обученным терапевтом, обычно на протяжении года и больше. Если у вас стоит диагноз ПРЛ и вы решили заниматься ДПТ — это работа со специалистом, а не курс самопомощи.

Чем ДПТ отличается от обычной когнитивно-поведенческой терапии?

ДПТ выросла из КПТ, но устроена иначе. Базовое отличие — диалектическая позиция: «полное принятие плюс необходимость изменений одновременно». Метод включает четыре структурированных модуля навыков, групповой формат обучения, телефонный коучинг между сессиями и работу команды терапевтов. Классическая КПТ обычно более линейна, фокусируется на работе с мыслями и поведением и не предполагает таких компонентов.

Какие конкретные навыки можно попробовать самостоятельно прямо сейчас?

Самые доступные — STOP (остановиться, отступить, наблюдать, действовать осознанно) для антиимпульсивного отклика и часть TIP, например, умывание прохладной водой или размеренное дыхание (вдох 4 секунды, выдох 6 секунд) — для быстрого снижения возбуждения. Эти навыки безопасны как первая помощь, но не заменяют структурированной работы со специалистом.

Сколько длится ДПТ-программа?

Классический курс — около года: индивидуальные сессии раз в неделю и групповой тренинг, который проходит обычно двумя циклами по 6 месяцев. На практике длительность зависит от тяжести состояния, сопутствующих расстройств, доступности обученных специалистов в регионе. Часть пациентов после основного курса продолжает индивидуальную работу.

ДПТ помогает только при ПРЛ или и при других состояниях?

Изначально ДПТ создавалась для ПРЛ и хронической суицидальности, и именно по этим показаниям доказательная база самая сильная. Сейчас отдельные модули и адаптированные программы применяются при расстройствах пищевого поведения, посттравматическом стрессовом расстройстве, биполярном расстройстве, употреблении психоактивных веществ. Решение о применимости метода в каждом конкретном случае принимает специалист.

Можно ли пройти ДПТ онлайн?

Индивидуальная часть ДПТ может проводиться в видеоформате, и многие сертифицированные терапевты в РФ работают дистанционно. Групповой тренинг навыков также проводится онлайн, хотя классический формат — очный. Если ваш регион — без обученных специалистов, дистанционная программа — рабочий вариант. Уточняйте у конкретного специалиста, какие компоненты входят в его курс.