ПМС и ПМДР: где грань и как лечить по клинреком РФ

Почему об этом важно говорить именно сейчас? В 2024 году Министерство здравоохранения РФ одобрило новые клинические рекомендации по предменструальному синдрому (ПМС) и предменструальному дисфорическому расстройству (ПМДР). Эти рекомендации, вступающие в силу с 2025 года, подчёркивают комплексный подход к диагностике и лечению ПМС/ПМДР – с использованием современных антидепрессантов (СИОЗС), гормональной терапии (КОК) и немедикаментозных методов. Тема актуальна, поскольку тяжёлые предменструальные расстройства часто недооцениваются как причина тревожных и депрессивных состояний у женщин среднего возраста. Многие женщины 35–55 лет испытывают сильные эмоциональные спады перед менструацией, но не получают своевременной помощи, списывая своё состояние на «просто ПМС» или возрастные изменения. В этой статье простыми словами объясняется, что такое ПМДР, чем оно отличается от обычного ПМС, и что делать, если «эти дни» превращаются в настоящий вызов для психического здоровья.

Что такое ПМС и чем отличается ПМДР?

Предменструальный синдром (ПМС) – это комплекс физических и психоэмоциональных симптомов, возникающих во второй (лютеиновой) фазе менструального цикла и ослабевающих с началом менструации. К типичным проявлениям ПМС относятся перепады настроения, раздражительность, усталость, напряжённость, а также телесные симптомы: нагрубание груди, вздутие живота, отёки, головные боли и т.п. Эти симптомы неприятны и могут снижать качество жизни, но при обычном ПМС они, как правило, не приводят к серьёзному нарушению повседневной активности женщины. Иными словами, женщина с ПМС может чувствовать себя нехорошо, но обычно сохраняет способность работать, учиться, общаться — пусть и «через силу».

Предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР) – это крайне тяжёлая форма ПМС, фактически циклическое аффективное расстройство, связанное с менструальным циклом. В российских клинических рекомендациях ПМДР определяется как вид депрессивного расстройства, который проявляется в лютеиновую фазу цикла резкими и часто нетрудоспособными изменениями настроения – такими как эмоциональная нестабильность, сильная раздражительность, чувство подавленности (дисфория) и тревожность. Проще говоря, при ПМДР психологические симптомы выходят на первый план и достигают такой интенсивности, что существенно нарушают жизнь женщины. Американская психиатрическая ассоциация ещё в 1994 году выделила ПМДР в отдельный диагноз. В отличие от «обычного» ПМС, при ПМДР страдает повседневное функционирование – женщина может с трудом справляться с работой, учёбой, бытовыми делами, отношениями. Не случайно ПМДР относят к категории депрессивных расстройств: по клинической картине оно во многом напоминает эпизоды большой депрессии или тревожного расстройства, только повторяющиеся циклично каждый месяц.

Насколько это распространено?

Практически каждая женщина знакома с предменструальными изменениями самочувствия. По данным исследований, до 90% женщин репродуктивного возраста когда-либо отмечали у себя хотя бы один симптом ПМС. Из них примерно у 20–30% симптомы соответствуют критериям собственно ПМС, требующего внимания врача. А вот ПМДР встречается реже: по различным оценкам, от 2% до 8% женщин страдают именно тяжелыми предменструальными расстройствами, подходящими под критерии ПМДР. То есть в среднем около одна из 20 женщин имеет столь выраженные симптомы перед месячными, что это квалифицируется как психическое расстройство.

Тем не менее, даже эта сравнительно небольшая доля означает миллионы женщин по всему миру. К сожалению, многие из них не получают эффективной помощи: исследования показали, что значительная часть женщин с ПМС/ПМДР либо вообще не обращается к врачу, либо остаётся без должного облегчения симптомов. Отчасти это связано с тем, что сами пациентки могут не осознавать, что их состояние поддаётся лечению, а часть врачей ранее не воспринимала ПМС всерьёз как проблему требующую вмешательства. Новые клинические рекомендации направлены на то, чтобы изменить эту ситуацию.

Симптомы: когда «обычный» ПМС перерастает в расстройство

Предменструальные симптомы очень разнообразны у разных женщин. Как правило, при ПМС сочетание симптомов повторяется из месяца в месяц у конкретной женщины, но их выраженность может варьировать от цикла к циклу. В целом можно разделить симптомы на эмоционально-поведенческие и физические. К распространённым симптомам ПМС относятся, например: повышенная раздражительность, перепады настроения или подавленность; напряжение или тревога; усталость, сонливость или наоборот бессонница; повышенный аппетит или тяга к сладкому; чувствительность и набухание молочных желез; головная боль, вздутие живота, прибавка веса из-за задержки жидкости, отёки конечностей, акне и пр. Эти проявления возникают примерно за 5–10 дней до начала месячных и пропадают с приходом менструации или в первые её дни.

Когда ставится диагноз ПМДР?

Врачи используют ряд критериев, чтобы отличить ПМДР (тяжёлое дисфорическое расстройство) от более лёгких форм ПМС. Ключевые моменты следующие:

1. Цикличность и фазность симптомов. Симптомы должны проявляться только в лютеиновую фазу цикла – то есть в последнюю неделю перед менструацией – и исчезать либо значительно облегчаться в первую неделю после начала менструации. Вне предменструального периода самочувствие должно быть относительно нормальным. Именно цикличность отличает ПМДР от других депрессивных и тревожных расстройств: при обычной депрессии или неврозе симптомы присутствуют постоянно, а при ПМДР – строго привязаны к фазам цикла.

2. Множественность и типы симптомов. Для диагноза ПМДР требуется, чтобы в предменструальные дни наблюдалось не менее пяти различных симптомов, причём как минимум один из них – из группы эмоциональных (аффективных). Ниже перечислены основные симптомы, на которые врачи ориентируются:

Эмоциональные и когнитивные симптомы (должен присутствовать хотя бы один):

• Выраженная эмоциональная лабильность – резкие перепады настроения, эпизоды беспричинной грусти, плаксивости
• Раздражительность или гнев, конфликтность в отношениях
• Глубокое депрессивное настроение, чувство безнадёжности, крайне низкая самооценка
• Сильная тревожность, напряжение, ощущение «на взводе» или постоянной обеспокоенности

Дополнительные симптомы (наблюдаются в совокупности с вышеописанными, чтобы набралось ≥5):

• Потеря интереса к обычной активности (работе, хобби, общению и т.д.)
• Трудности с концентрацией внимания, ощущение «затуманенности» мыслей
• Выраженная утомляемость или нехватка энергии
• Изменение аппетита – переедание либо непреодолимая тяга к определённой пище
• Нарушения сна – бессонница или, напротив, повышенная сонливость перед месячными
• Чувство потерянности или неконтролируемости происходящего, ощущение «на грани срыва»
• Физические симптомы – болезненность или набухание грудных желёз, боли в суставах или мышцах, головные боли, ощущение вздутия живота, прибавка веса

3. Степень влияния на жизнь. Симптомы должны вызывать существенный дистресс и проблемы в обычной жизни, работе, учебе или отношениях. Женщина может ощущать, что в эти дни она «совсем не в себе» и едва справляется с повседневными задачами. Близкие могут замечать резкие перемены в её характере. В тяжёлых случаях возможно социальное самоотстранение, конфликты в семье или на работе, снижение продуктивности и качества жизни. Важно подчеркнуть: если симптомы приводят к заметным личным и социальным проблемам и повторяются каждый цикл, это явный признак, что речь идёт не о норме, а о заболевании.

4. Исключение других причин. Перед постановкой диагноза ПМДР врач исключит другие возможные объяснения. Например, хроническую депрессию или тревожное расстройство, которое может просто усиливаться перед месячными (так называемое предменструальное обострение имеющейся болезни). Отличие в том, что при других расстройствах симптомы присутствуют весь месяц, пусть и с колебаниями, а при чистом ПМДР вне лютеиновой фазы женщина чувствует себя относительно нормально. Также важно убедиться, что расстройство не связано с приёмом каких-либо препаратов или например с заболеванием щитовидной железы. ПМС/ПМДР – это диагноз исключения, его устанавливают, только отсеяв другие причины подобных симптомов.

5. Проспективное наблюдение. Формально для подтверждения диагноза требуется вести дневник симптомов не менее 2 месяцев, отмечая своё состояние ежедневно. Если по таким записям чётко видно, что ухудшение настроения и самочувствия возникает во второй половине цикла и полностью проходит вскоре после начала менструации, диагноз ПМДР считается обоснованным. (На практике врачу часто бывает понятно и при первом обращении, но дневник помогает точно установить цикличность и объективно оценить тяжесть симптомов.)

Стоит заметить, что женщины с ПМДР находятся в группе повышенного риска суицидального поведения. Исследования показывают, что у пациенток с этим расстройством мысли о суициде появляются в несколько раз чаще, чем у женщин без него. Это ещё раз подчёркивает, что предменструальное дисфорическое расстройство – не надуманная «причуда», а серьёзное состояние, требующее внимания медиков. К счастью, современные методы лечения способны значительно облегчить эти страдания.

Как лечатся ПМС и ПМДР?

Подход к лечению зависит от тяжести симптомов. Если симптомы ПМС умеренные и не слишком мешают жизни, часто помогают изменения образа жизни и простые меры самопомощи. Но при тяжёлых проявлениях ПМС или подозрении на ПМДР необходимо обратиться к врачу – гинекологу, психотерапевту или психиатру. Комплексная терапия включает как немедикаментозные, так и медикаментозные методы. Новые клинические рекомендации Минздрава специально оговаривают роль каждого из подходов, перечисленных ниже.

Немедикаментозные меры

Образ жизни и натуральные методы. Существует ряд изменений в образе жизни, которые доказанно уменьшают выраженность предменструальных симптомов. Врачи рекомендуют: регулярную физическую активность (например, аэробные упражнения 3–4 раза в неделю), сбалансированную диету с достатком сложных углеводов и белка, но с ограничением избыточных жиров и соли. Полезно снизить потребление кофеина и алкоголя перед месячными, отказаться от курения – всё это может влиять на колебания настроения. Важны полноценный сон и снижение уровня стресса (например, через йогу, медитацию или техники релаксации). Также стоит следить за весом: избыточная масса тела и ожирение ассоциируются с более тяжёлым течением ПМС, поэтому поддержание нормального ИМТ – часть профилактики. Многие женщины отмечают улучшение, когда начинают вести более здоровый образ жизни.

Психотерапия и поддержка. Психологическая помощь может значительно облегчить переживание предменструальных недель. В частности, когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) рекомендована для коррекции эмоциональных симптомов ПМС. Психотерапевт научит стратегиям управления перепадами настроения, методам снижения тревожности и раздражительности. Нередко полезна и семейная или парная терапия – чтобы близкие люди лучше понимали состояние женщины и поддерживали её, а не усугубляли конфликты. Образовательные программы для пациенток (разъяснение природы ПМС/ПМДР) тоже помогают снять чувство вины или «слабости» – женщина осознаёт, что у неё реальное биологическое состояние, а не просто несдержанность характера.

Отслеживание симптомов. Как ни странно, это тоже элемент терапии. Ведение менструального календаря и дневника самочувствия помогает женщине предвидеть наступление «трудных дней» и планировать важные дела с учётом этого. Уже одно понимание того, что «моё плохое настроение сейчас – это временно и связано с циклом», может приносить облегчение. Кроме того, дневник необходим врачу для правильной диагностики и подбора оптимального лечения.

Медикаментозное лечение

При выраженном ПМС/ПМДР немедикаментозных мер часто бывает недостаточно. В таких случаях на первый план выходят лекарственные средства. Рассмотрим основные из них:

Антидепрессанты (СИОЗС). Классическим и одним из самых эффективных методов лечения ПМДР являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – современные антидепрессанты. Российские клинрекомендации прямо указывают: СИОЗС рекомендованы в качестве терапии первой линии при тяжёлых симптомах ПМС/ПМДР или при преобладании психоэмоциональных проявлений. Эти препараты (например, флуоксетин, сертралин, пароксетин, эсциталопрам и др.) существенно уменьшают депрессивные эпизоды, раздражительность, плаксивость, облегчают чувство тревоги. Интересно, что при ПМДР антидепрессанты можно применять не постоянно, а только во второй половине цикла – такой прерывистый («лютеиновый») режим показал сопоставимую эффективность с постоянным приёмом. Многие пациентки предпочитают принимать лекарство лишь 10–14 дней в месяц (от овуляции до менструации), что снижает общую лекарственную нагрузку. Однако некоторые врачи назначают и ежедневный приём – это тоже допустимо. В среднем, для достижения полного эффекта антидепрессанта может потребоваться 1–2 месяца регулярного применения. СИОЗС обычно хорошо переносятся, но их должен назначить врач; при этом важно информировать его о любых побочных реакциях. Доказано, что именно серотониновые антидепрессанты помогают при ПМДР, потому что влияют на ту самую нейромедиаторную систему, сбой в которой лежит в основе этого расстройства.

Гормональная терапия (КОК). Другой важный подход – комбинированные оральные контрацептивы (КОК), особенно содержащие компонент дроспиренон. КОК помогают при ПМС тем, что подавляют овуляцию и выравнивают гормональные колебания цикла. В рекомендациях указано: дроспиренон-содержащие противозачаточные таблетки можно назначать как препарат первой линии при тяжёлой форме ПМС у взрослых женщин (а также подростков после установления регулярных циклов). Например, в России зарегистрирован КОК с дроспиреноном 3 мг + этинилэстрадиол 20 мкг (режим приёма 24 активные + 4 плацебо таблетки), имеющий официальное показание «лечение тяжёлой формы ПМС». Такая схема (24/4) с укороченным перерывом предпочтительнее классической 21/7, поскольку при ней меньше выражены симптомы отмены гормонов. Ещё более эффективным считается непрерывный приём КОК без перерыва (или с очень редкими перерывами) – фактически имитация состояния беременности/аменореи, при котором нет циклических скачков гормонов. Стоит отметить, что эффект разных КОК на эмоциональные симптомы может различаться: в некоторых исследованиях контрацептивы уменьшали физические симптомы ПМС, но на депрессивные проявления влияния почти не оказывали (не лучше плацебо). Однако у многих женщин правильноподобранный гормональный контрацептив всё же смягчает и психологические «качели». Дополнительный плюс – решение вопросов с нежелательной беременностью. Назначать КОК должен врач с учётом возможных противопоказаний.

Другие лекарственные средства. В арсенале врачей есть и другие препараты для особых случаев:

• При выраженных физических симптомах ПМС (например, сильных отёках, нагрубании груди) могут назначать мягкий диуретик спиронолактон во второй фазе цикла. Он уменьшает задержку жидкости и связанную с ней болезненность.
• В качестве дополнения или альтернативы СИОЗС некоторым пациенткам помогают анксиолитики (транквилизаторы) для купирования острой тревоги или бессонницы в предменструальные дни. Эти препараты должен выписывать психиатр, они применяются с осторожностью и коротким курсом.
• Для снятия болевого синдрома (мигрени, спазмов внизу живота) используются обычные обезболивающие – НПВС (ибупрофен, напроксен и т.п.) или спазмолитики по необходимости.
• Гормональная терапия прогестагенами. Если женщина не нуждается в контрацепции либо ей противопоказаны эстрогенсодержащие препараты, врач может предложить монотерапию гестагенами во второй половине цикла. Применяются дидрогестерон или микронизированный прогестерон в определённые дни (с 11-14 по 25 день цикла или аналогичные схемы). Однако данные об эффективности такого лечения противоречивы: некоторым оно помогает, а у других разницы нет. Тем не менее, прогестерон может облегчать, например, предменструальную масталгию (болезненность груди).

Растительные препараты. Среди безрецептурных средств известность получили витамины и травы от ПМС. Наиболее доказанное действие имеет экстракт плодов витекса священного (Agnus castus, известен как прутняк или в составе препаратов Мастодинон, Циклодион и пр.). Исследования показали, что экстракт витекса эффективнее плацебо, а также превосходит витамин B6 и магний по влиянию на симптомы ПМС. В одном испытании его эффективность в лечении даже тяжелого ПМДР была сопоставима с флоксетином (антидепрессантом). Поэтому клинрекомендации разрешают назначение препаратов прутняка при ПМС. Эти фитокапли или таблетки обычно принимаются в течение нескольких циклов подряд. Другие добавки – например, витамин B6 (пиридоксин), магний, кальций, травяные сборы – можно попробовать при лёгком ПМС, хотя явного подтверждения их эффективности нет. В любом случае, даже натуральные средства лучше обсуждать с врачом.

Тяжёлая артиллерия – агонисты ГнРГ. В самых упорных случаях, когда ни антидепрессанты, ни гормональные контрацептивы не помогают, врачи могут использовать препараты, которые временно выключают циклическую функцию яичников. Это уколы-агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), вызывающие обратимое состояние менопаузы. Они значительно облегчают симптомы ПМДР за счёт полного подавления менструального цикла. Однако подобная терапия возможна лишь кратковременно из-за побочных эффектов, связанных с дефицитом эстрогенов (остеопороз и др.). Как правило, её комбинируют с «add-back» терапией – добавляют небольшие дозы гормонов, чтобы нивелировать побочные явления. Если за 2–3 месяца пробного лечения агонистами ГнРГ состояние женщины существенно улучшилось, рассматривают следующий шаг.

Хирургическое лечение (последний рубеж). Самое радикальное, к чему прибегают крайне редко – это хирургическое удаление яичников (овариоэктомия), иногда в сочетании с удалением матки. По сути, это навсегда прекращает менструальные циклы и, соответственно, устраняет ПМС/ПМДР. Такой шаг оправдан только у женщин с крайне тяжёлым течением, не поддающимся никаким другим методам. Операции обычно предшествует пробная медикаментозная менопауза (уколы ГнРГ), чтобы понять, улучшатся ли симптомы без цикла. Естественно, решение об операции принимается консилиумом врачей и самой пациенткой, учитывая все риски. К счастью, до подобных мер дело доходит очень нечасто.

Важно понимать, что конкретный план лечения врач подбирает индивидуально, исходя из тяжести симптомов, возраста женщины, её репродуктивных планов, наличия сопутствующих болезней. Иногда оптимально сочетать методы – например, психотерапию и антидепрессанты, или КОК и витамины. Современный подход именно комплексный.

Раздражительность перед месячными: что делать?

Повышенная нервозность и вспыльчивость в предменструальные дни – один из самых частых и тягостных симптомов. Вот несколько практических советов, которые могут помочь справиться с раздражительностью перед месячными:

1. Признайте реальность симптома. Осознайте, что ваше раздражение имеет физиологическую основу. Это не «вы сошли с ума» и не «плохой характер», а эффект гормональных изменений. Такое принятие снижает чувство вины и помогает трезво подойти к решению проблемы.

2. Предупреждайте близких. Если вы знаете, что за 5–7 дней до менструации становитесь «невыносимой», честно поговорите с родными и партнёром. Объясните, что в эти дни вы более уязвимы и вспыльчивы не специально. Попросите относиться с пониманием, не провоцировать конфликтов, по возможности снизить нагрузку на вас. Поддержка семьи очень важна: близкие могут помочь сгладить острые углы, если будут в курсе вашего состояния.

3. Планируйте режим и отдых. На предменструальные дни по возможности не назначайте сверхважных дел и не берите на себя лишней ответственности. В это время полезно чуть больше отдыхать. Старайтесь высыпаться – дефицит сна усиливает раздражительность. Найдите занятия, которые вас успокаивают: тёплая ванна, массаж, прогулка, чтение книги, хобби. Маленькие радости и комфорт снижают общий уровень стресса.

4. Физическая разрядка. Парадоксально, но спорт и активность могут помочь выплеснуть негатив. Когда чувствуете нарастающее напряжение, попробуйте легкую тренировку: пробежку, энергичную прогулку, танцы или хотя бы уборку дома. Физическая нагрузка способствует выработке эндорфинов, которые улучшают настроение и снижают тревожность. Многие женщины отмечают, что регулярные упражнения смягчают ПМС в целом. Но, конечно, не переусердствуйте и слушайте своё тело.

5. Методы релаксации. Освойте техники, которые помогают быстро успокоиться в момент вспышки раздражения. Это могут быть дыхательные упражнения (глубокое медленное дыхание животом), прогрессивная мышечная релаксация, йога, медитация или просто десятиминутная прогулка на свежем воздухе. Когда чувствуете, что «накрывает», сделайте паузу: выйдите из стрессовой ситуации, пойдите в другую комнату, сосчитайте до десяти, сконцентрируйтесь на дыхании. Такие простые приемы часто предотвращают скандал или срыв.

6. Диета и гидратация. В предменструальные дни постарайтесь питаться регулярно, небольшими порциями, чтобы уровень сахара в крови был стабильным – резкие колебания глюкозы могут влиять на настроение. Избегайте избытка кофеина, сахара, алкоголя – они могут усилить вспыльчивость и тревожность. Пейте достаточно воды, ешьте пищу, богатую магнием (орехи, зелень) и витамином B6 (рыба, курица, бананы) – существует мнение, что они положительно влияют на ПМС (хотя доказательства ограничены).

7. Не стесняйтесь обращаться за помощью. Если вы заметили, что каждый месяц превращаетесь в «раздражительную фурию», и особенно если помимо злости ощущаете глубокую грусть, апатию, мысли что «всё бессмысленно», не терпите молча. Поговорите с гинекологом или психотерапевтом. Возможно, у вас предменструальное расстройство, которое можно эффективно лечить теми же антидепрессантами или другими методами. Нет никакого позора в том, чтобы принимать лекарства для стабилизации настроения – напротив, это ответственный подход к своему здоровью. Правильно подобранная терапия может кардинально улучшить ваше самочувствие и взаимоотношения.

Вывод: Не надо страдать в одиночку

Предменструальные расстройства – это то, с чем сталкиваются миллионы женщин, но говорить об этом открыто начали совсем недавно. ПМС и особенно ПМДР – реальные медицинские состояния, а не каприз и не неизбежный «крест» женщины. Новые клинические рекомендации официально признают тяжёлый ПМС (ПМДР) психическим расстройством и призывают врачей активно выявлять и лечить его современными способами. Это значит, что помощь становится ближе и доступнее.

Если вы узнали в описании себя – не стесняйтесь обсудить эту проблему с врачом. Простое отслеживание цикла и корректировка образа жизни уже могут дать результат. А при необходимости медицина располагает целым набором эффективных средств – от психотерапии до новейших препаратов. Главное, не мириться с мучительными симптомами и не думать, что «у всех так, надо терпеть». Ваше психическое благополучие достойно внимания не меньше, чем физическое.

Благодаря растущему пониманию ПМДР и новым подходам, у женщин есть шанс избавиться от «эмоциональных качелей» и вернуть себе стабильность и радость жизни в любые дни месяца. Знайте, что вы не одиноки и помощь есть – не бойтесь её искать!