Психопатия и акцентуация характера: что говорит современная классификация

Психопатия — это исторический термин советской и российской психиатрии. Сегодня его клинически почти не используют: и в МКБ-11, и в действующих клинических рекомендациях РФ говорят о «расстройстве личности». Старое слово «психопатия» поддерживало впечатление, что речь идёт о чём-то «врождённом», «неисправимом» и почти приговоре. Современная классификация устроена иначе: расстройство личности — это стойкий способ воспринимать себя, других людей и мир, который заметно нарушает жизнь человека и его близких, при этом степень выраженности может быть разной — от лёгкой до тяжёлой.

Акцентуация характера — это понятие из работ Карла Леонгарда (1968) и Андрея Личко (1977). Речь идёт не о диагнозе, а о крайнем варианте нормы: одна или несколько черт характера выражены сильнее, чем у большинства, и в ситуациях, которые «бьют по слабому месту», человек реагирует ярче. В обычной жизни акцентуация не мешает учиться, работать, строить отношения. В МКБ-11 этому близко понятие «личностные затруднения» — субклинический уровень, при котором отдельные особенности заметны, но критериев расстройства личности не достигают.

Я, врач-психиатр Киселёва Любовь Николаевна, веду приём в Зеленогорске и дистанционно для жителей других регионов России. С 1978 года в профессии, 48 лет — и за это время в обиход вошло немало ярких слов: «психопат», «социопат», «нарцисс». Я редко слышу их от коллег и часто — от близких пациента. В этой статье предлагаю развести эти бытовые ярлыки и реальную современную классификацию, чтобы было понятно, где «сложный характер», где «личностные затруднения», а где уже речь идёт о расстройстве, при котором человеку и близким нужна помощь.

Откуда взялось слово «психопатия»

Понятие «психопатия» вошло в отечественную психиатрию в начале XX века. Основой стала работа Петра Борисовича Ганнушкина «Клиника психопатий», опубликованная в 1933 году. Ганнушкин предложил три критерия патологического характера, которые до сих пор называют «триадой»: тотальность (черты проявляются во всех сферах жизни), стабильность (присутствуют на протяжении многих лет) и социальная дезадаптация (заметно мешают жить самому человеку или окружающим). В середине XX века Олег Васильевич Кербиков развил эту концепцию, добавив понятие «краевых психопатий» — характеров, сформированных в неблагоприятной среде и в принципе подвижных.

С тех пор слово «психопатия» в советской и российской традиции означало именно стойкие нарушения характера. В международной классификации термин стал «расстройством личности» уже в МКБ-10. В МКБ-11, которая в РФ вошла в практику с 2022 года, понятие «психопатии» как самостоятельного диагноза не используется. Поэтому в современной клинической документации слово «психопатия» практически не встречается, и фраза «у него психопатия» не означает диагноза — это разговорная характеристика.

В быту «психопатом» нередко называют человека вспыльчивого, эгоцентричного, манипулятивного, безразличного к чувствам других. Такое употребление слова стигматизирует, не помогает понять реальную ситуацию и часто перекрывает дорогу к разговору о том, что на самом деле происходит. Я стараюсь его не использовать на приёме.

Акцентуации по Леонгарду и Личко

Карл Леонгард — немецкий психиатр, в 1968 году опубликовавший монографию «Акцентуированные личности». Его идея была в том, что некоторые черты характера у части людей выражены сильнее, чем в среднем, но не достигают патологии. Такие люди отличаются от большинства не «болезненно», а ярко. Леонгард описал двенадцать типов: демонстративный, педантичный, застревающий, возбудимый, гипертимный, дистимный, циклотимный, экзальтированный, тревожный, эмотивный, экстравертированный, интровертированный.

Андрей Евгеньевич Личко в 1977 году адаптировал эту концепцию для подростков и описал одиннадцать типов: гипертимный, циклоидный, лабильный, астено-невротический, сенситивный, психастенический, шизоидный, эпилептоидный, истероидный, неустойчивый, конформный. Личко обращал особое внимание на «места наименьшего сопротивления» — ситуации, в которых каждый тип уязвим сильнее всего. Например, для гипертимного подростка тяжелы строгая регламентация и однообразие, для сенситивного — публичное обсуждение и оценка, для шизоидного — навязанные близкие контакты.

Эти классификации остаются полезным наглядным языком для общения врача с пациентом и для понимания подростковой клиники, но они не диагностические. Сами по себе слова «у него истероидная акцентуация» или «у неё сенситивный тип» ничего не предписывают, не подразумевают лекарств и не делят людей на «хороших» и «плохих». Они описывают, в каких ситуациях человек устроен ярче и где у него «слабое место».

Сегодня я не использую тесты на акцентуации для постановки клинических задач. Они хороши как разговорный материал — помогают человеку увидеть себя и понять, какие именно ситуации для него самые тяжёлые. Но «определить свой тип» по интернет-опроснику и считать это решением вопроса — это уже больше про самопонимание, чем про медицину.

Расстройство личности по МКБ-11 и КР РФ

В МКБ-11 классификация расстройств личности устроена иначе, чем раньше. Вместо набора фиксированных «типов» (параноидное, истерическое, диссоциальное и так далее) основное измерение — степень тяжести:

• личностные затруднения (Personality Difficulty) — субклинический уровень, концептуально близкий к акцентуации: особенности заметны, но критериев расстройства не достигают;
• лёгкое расстройство личности;
• умеренное расстройство личности;
• тяжёлое расстройство личности.

Поверх степени тяжести врач отдельно отмечает, какие именно черты выражены. Таких доменов в МКБ-11 пять:

• негативная аффективность — склонность переживать широкий спектр отрицательных эмоций, тревогу, неуверенность, чувство уязвимости;
• отрешённость — социальная дистанция, ограниченный диапазон эмоциональных проявлений, сдержанность в близких отношениях;
• диссоциальность — пренебрежение чувствами и правами других, эгоцентризм, отсутствие сочувствия, склонность использовать людей;
• расторможенность — импульсивность, тяга к риску, трудности с планированием;
• ананкастность — перфекционизм, ригидность, фокус на правилах и стандартах.

В клинической документации это выглядит как «расстройство личности, умеренной тяжести, с выраженной диссоциальностью и расторможенностью» — диагноз отвечает не только на вопрос «есть ли расстройство», но и на вопрос «насколько и какого характера».

В КР РФ для взрослых также используется код F6 «Расстройства личности и поведения у взрослых» по МКБ-10 и параллельно — раздел расстройств личности по МКБ-11. На приёме я ориентируюсь на оба документа и на текущие клинические рекомендации Минздрава РФ.

Чем акцентуация отличается от расстройства личности

Главных отличий несколько.

Уровень дезадаптации. Акцентуация чаще проявляется в конкретных ситуациях, «бьющих по слабому месту». В обычной жизни человек справляется. Расстройство личности — это стойкий паттерн, который заметен почти во всех сферах: работа, учёба, отношения, родительство, забота о здоровье.

Длительность. Акцентуация может становиться мягче с возрастом: после двадцати-двадцати пяти лет «острые углы» характера у большинства людей сглаживаются. Расстройство личности — устойчивое во времени состояние, начинается в подростковом или раннем взрослом возрасте и без целенаправленной работы заметных изменений к лучшему даёт редко.

Страдание и помехи. При акцентуации человек обычно справляется сам или с поддержкой близких; работа и отношения возможны. При расстройстве личности страдают и сам человек, и близкие: повторяющиеся конфликты, потеря работы, нестабильные отношения, чувство пустоты, повторные кризисы.

Внутреннее переживание. Часть людей с акцентуацией знают про свои особенности и относятся к ним без особого страдания. При расстройстве личности часто есть боль — за отношения, которые рассыпаются, за повторяющиеся неудачи, за невозможность жить «как другие». Иногда боли нет, но она проступает у близких. И то и другое — повод для разговора со специалистом.

Возможность изменений. Это особенно важно. И акцентуация, и расстройство личности могут меняться. Психотерапия, поддержка близких, образ жизни, при части расстройств — медикаментозная помощь обоснованы и работают. Утверждение «расстройство личности неизлечимо» в современной клинике считается устаревшим и потенциально вредным: оно отнимает у пациента и его близких надежду, которая в этой работе нужна. Изменения идут медленнее, чем при тревожных или депрессивных эпизодах, но они закономерны.

Когда стоит обратиться к врачу

Запишитесь на консультацию к психиатру или психотерапевту планово, если:

• характер мешает строить и поддерживать значимые отношения — близкие, дружеские, рабочие;
• повторяются однотипные конфликты в разных сферах жизни, и человек чувствует «опять всё то же самое»;
• есть стойкое чувство пустоты, скуки, бессмысленности или, наоборот, постоянной внутренней раздражённости;
• сложно удерживаться на работе или в учебном заведении не из-за внешних обстоятельств, а из-за поведения;
• у близкого человека есть стойкое жестокое или пренебрежительное отношение к другим, повторяющиеся обманы, эксплуатация, нарушение прав окружающих;
• проявляются повторяющиеся импульсивные действия с серьёзными последствиями — финансовые, юридические, рискованные для жизни;
• есть выраженный страх отвержения и нестабильные интенсивные отношения, чередование «идеализации» и «обесценивания»;
• сам человек или его близкие просят о помощи.

Срочная помощь нужна независимо от диагноза, если есть:

• мысли о самоубийстве, самоповреждении, повторяющиеся самоповреждения;
• конкретный план причинить себе вред;
• реальные угрозы или применение насилия в адрес близких;
• спутанность, бредовые идеи, голоса, выраженное возбуждение;
• резкое ухудшение на фоне алкоголя, наркотиков или новых лекарств.

В таких ситуациях нужно 112, скорая помощь или ближайшее медицинское учреждение. Если рядом близкий человек в таком состоянии, лучше не оставлять его одного до приезда помощи. Если есть угроза вашей безопасности от близкого человека, важно подумать сначала о собственной защите, а уже потом — о его лечении.

Чем эта статья не заменяется

Здесь обсуждается общая разметка понятий. Если речь идёт об отдельных, более конкретных вариантах расстройства личности, есть специализированные материалы:

• «Параноидное расстройство личности: подозрительность и недоверие» — про устойчивую недоверчивость и интерпретацию нейтрального поведения как враждебного.
• «Пограничное расстройство личности (ПРЛ): симптомы и помощь» — про нестабильность настроения, образа себя и отношений, импульсивность.
• «Гистрионное (истерическое) расстройство личности: жажда внимания, признаки и лечение» — про потребность быть в центре внимания и эмоциональную театральность.

Если интересует нормативная (не патологическая) структура личности, ближе всего тест «Большая пятёрка» — он описывает общие черты в континууме нормы и не относится к диагностике расстройств.

Что обычно делает врач при разговоре о характере

На приёме я никогда не «ставлю диагноз» по короткому разговору. Расстройство личности — это устойчивый паттерн, который виден на протяжении лет, а не одной встречи. Поэтому ценны несколько источников информации.

На консультации мы обычно разбираем:

• какие особенности характера присутствуют у человека с подросткового или раннего взрослого возраста;
• как они проявляются в разных сферах — работа, близкие отношения, дружба, родительство;
• что именно мешает в текущей жизни, какие потери уже понесены;
• как складывались отношения в детстве и подростковом возрасте, как реагировала семья на трудные моменты;
• есть ли депрессивные и тревожные эпизоды, расстройства сна, употребление алкоголя или психоактивных веществ, мысли о смерти;
• какие соматические заболевания и лекарства присутствуют сейчас;
• что человек уже пробовал — психотерапию, препараты, поддержку близких — и что из этого помогало.

После этого можно выбрать маршрут. Основное в работе с расстройствами личности — психотерапия. Подходы зависят от типа выраженных черт и сопутствующих состояний: при пограничных проявлениях исследовательски обоснована диалектическая поведенческая терапия и терапия, основанная на ментализации; при ананкастных и тревожных — когнитивно-поведенческая работа; при тяжёлых проявлениях помогает длительная динамическая работа в стабильной паре с психотерапевтом. Медикаментозное лечение применяется не для «лечения характера», а для сопутствующих симптомов: тревоги, депрессивных эпизодов, нарушений сна, импульсивных кризисов. Конкретные препараты и дозы в этой статье не привожу: они подбираются индивидуально и обсуждаются на приёме.

Очный приём веду в Зеленогорске. Для жителей других регионов России — дистанционные консультации в защищённом видеоформате. Записаться можно через форму на сайте или по телефону +7 (908) 022-66-99.

Частые вопросы

Психопатия — это диагноз?

Нет, в современной классификации МКБ-11 и в действующих клинических рекомендациях РФ такого диагноза нет. Слово «психопатия» — наследие отечественной психиатрии начала и середины XX века (Ганнушкин, Кербиков). Сегодня говорят о «расстройстве личности», и диагноз ставится по степени тяжести и выраженности конкретных доменов черт, а не по «типу».

Акцентуация характера — это болезнь?

Нет. Акцентуация — крайний вариант нормы, при котором одна или несколько черт выражены сильнее, чем в среднем. В МКБ-11 этому близко понятие «личностные затруднения» — субклинический уровень, при котором особенности заметны, но критериев расстройства не достигают. Сами по себе акцентуации не требуют лечения; помощь нужна, если из-за них всерьёз страдает качество жизни.

Чем диссоциальное расстройство личности отличается от «бытового психопата»?

Бытовой «психопат» — это ярлык, который часто навешивают на вспыльчивого, эгоцентричного или просто неприятного человека. Диссоциальное расстройство личности в МКБ-11 — стойкий паттерн пренебрежения чувствами и правами других, эгоцентризма, отсутствия сочувствия, склонности использовать людей. Эти черты проявляются не в одном эпизоде, а на протяжении многих лет, в разных сферах жизни и причиняют заметные помехи близким и самому человеку. Диагноз ставит врач после длительной клинической оценки, а не «по описанию».

Расстройство личности правда нельзя вылечить?

Это устаревшее представление. И российские, и международные клинические рекомендации сегодня описывают расстройства личности как состояние, которое поддаётся изменению. Психотерапия с длительной систематической работой даёт значимые улучшения; при сопутствующих симптомах (тревога, депрессия, нарушения сна, импульсивные кризисы) применяются и лекарственные методы. Изменения идут медленнее, чем при эпизодических расстройствах, но они закономерны.

Можно ли определить свой тип акцентуации по интернет-тесту?

Тесты на акцентуации полезны как материал для самопонимания: они помогают увидеть, в каких ситуациях вы устроены ярче, где «слабое место». Но это не клиническая диагностика. Если особенности характера всерьёз мешают жить, информативнее не сам тест, а разговор со специалистом, который оценит длительность, тотальность и реальное влияние черт на жизнь.

Если рядом человек с тяжёлым характером и я страдаю — что делать?

Сначала позаботьтесь о собственной безопасности и психике. Если есть угрозы, насилие, систематические манипуляции, важно не оставаться один на один с этой ситуацией: обратиться за поддержкой к близким, к психологу или психотерапевту для себя, при угрозе жизни — к экстренным службам. Поведение другого человека вы менять не обязаны; ваша задача — выстроить безопасные для себя границы и решить, в какой роли и на каких условиях вы готовы оставаться в этих отношениях.